致心律失常性急性药物中毒的防治

作者:发布时间:2010/5/5 8:31:37

急性药物中毒在急诊科未诊患者中占5 % ~ 10 % 。其发病时, 在院前或来诊后主要表现为急性心律失常、或新出现的心律失常, 严重者发生心搏骤停, 可称为致心律失常性急性药物中毒。下面就临床常见的致心律失常的几类药物中毒及其救治进行探讨。
1 乌头碱类中毒
1 .1 乌头属毛莨科植物
分川乌和草乌, 还包括雪上一枝蒿, 别名短柄乌头。近代药理研究发现乌头的有毒成分是乌头碱( aconitine) 、美沙乌头碱( mesaconitine) 、海帕乌头碱( hypaconitine) 和其他乌头属生物碱, 此混合物有剧毒, 具有高度的心脏毒性和神经毒性, 口服0 .2 mg 即可发生中毒症状, 口服2 mg 或乌头酊20 mL 即可死亡。当偶然摄入这种野生植物或者服用含有过量乌头煎成的汤药会发生严重的中毒。在传统中药制备时, 乌头只有经过炮制降低生物碱的毒性以后才允许入药, 炮制过程中的浸泡和煮沸或者煎制将把乌头碱水解成低毒或无毒的衍生物, 但是超过推荐剂量的大量使用和不适当的加工增加了中毒的风险。乌头类中毒的心脏毒性主要表现为各种心律失常。
1 .2 乌头类中毒致心律失常
其表现为多种多样, 有易变性。主要表现为心动过缓, 窦性心动过速, 室性早搏, 室速, 室颤, 房颤, 房室传导阻滞等。据多年文献报告累计1307 例中毒, 心律失常发生率为53 .10 % ~91 .43 % , 其中室性心律失常为76 .5 % , 室上性心律失常为23 .50 % , 室性早搏52 .9 % , 多源频发室性早搏并室性心动过速13 .2 % , 尖端扭转室速4 .4 % , 房颤5 .8 % , 死亡的病例绝大多数先有室性早搏- 室速- 室颤或突发室颤, 或心电图正常突然心搏骤停死亡。
1 .3 乌头类中毒致心律失常机制及防治
1 .3 .1 乌头类中毒致心律失常机制
其 与乌头碱的毒性有关。Thomas 认为乌头碱和美沙乌头碱与处于开放状态的心肌细胞膜电压敏感性钠离子通道具有很高的亲和力, 它们结合之后使钠通道处于持续活化状态, 不易感受其他刺激; 心律失常的电生理机制是乌头碱所致心肌细胞延迟后除极和早期后除极所引起的触发活动; 致心律失常的特性部分还与迷走神经介导的抗胆碱作用有关( 乌头碱能兴奋迷走神经, 通过兴奋迷走神经抑制窦房结和房室结) 。以上原因导致心脏起搏异常、传导障碍及各种异位节律。致心律失常的严重程度与乌头碱含量大小、机体的敏感性有关。
1 .3 .2 乌头类急性中毒的救治
除 洗胃、导泻、利尿、输液以及稳定生命体征外, 关键在于有效地控制危险性心律失常。长期临床实践证明, 对中毒患者要严密监测心律变化; 对心动过缓的患者要早期、足量使用对抗药阿托品, 间断静注; 乌头碱中毒引起的难治性室性心律失常用抗心律失常药物和直流电复律很难奏效, 部分患者室性心律失常用利多卡因、普罗帕酮无效, 有临床证据表明胺碘酮、氟卡尼可作为室性心律失常的首选药物; 抗心律失常药物治疗过程中, 应监测Q- T 间期、电解质情况, 如出现QT 延长、尖端扭转室速, 应禁用或撤出胺碘酮, 选用异丙基肾上腺素静滴, 也可注射镁剂; 对于难治性的室性心律失常并发心源性休克的患者最重要的是早期使用心肺分流术以维持血流、血压和组织氧合; 洋地黄类有与乌头碱相似的兴奋迷走神经及促发异位搏动的作用, 用之有害无益; 做碳肾清除血液当中的乌头碱的作用是不确定的。
2 强心甙类中毒
2 .1 强心甙包括洋地黄制剂和夹竹桃
2 .1 .1 洋地黄制剂
此为临床最常用的强心药物, 如地高辛、毒毛花苷K 及毛花苷丙, 后者也用于某些室上性心律失常的治疗。治疗剂量的洋地黄制剂, 通过迷走神经作用, 减慢窦性心律, 减慢房室传导速度, 因而有减低快速心律失常心室率的作用。洋地黄制剂影响心室肌的复极过程, 心电图出现与 QRS 主波正相反的ST-T 波群, 这种特征性ST- T 改变称为洋地黄作用, 只说明患者在使用洋地黄制剂, 不能认为是洋地黄制剂的毒性反应。
2 .1 .2 夹竹桃( 红花夹竹桃)
其全株及乳白色汁液均有毒性, 鲜树皮比叶毒性强, 有毒成分为多种强心甙, 有一定的强心作用。
2 .1 .3 强心甙类中毒性心律失常
由于使用洋地黄制剂的患者大部分有器质性心脏病, 自然会有心律失常, 应强调在使用洋地黄过程中新出现的心律失常, 称治疗性毒性反应; 一次口服大剂量地高辛, 出现心律失常等毒性反应并血浆地高辛浓度升高, 为洋地黄制剂自杀性中毒。有一定特征性表现的几种心律失常: (1) 房性心动过速伴不同比例的房室传导阻滞。 ( 2) 非阵发性交接性心动过速。 ( 3) 双向性室性心动过速。 ( 4) 其他, 如多源频发室性早搏, 阵发性室性心动过速, 房颤并几乎完全性房室阻滞, 心搏骤停。
2 .2 强心甙中毒致心律失常的机制及防治强心甙中毒致心律失常与其抑制钠- 钾- ATP 酶有关, 细胞内钾离子浓度降低及细胞外钾离子浓度相对增加, 降低静息跨膜负电位, 致细胞膜部分除极, 引起心肌细胞动作电位0 位相振幅减低, 传导速度减慢, 有效不应期缩短, 引起折返性心律失常。膜部分除极增大, 会使钠离子快速通道失活, 快反应细胞变成慢反应细胞, 也可致心律失常。心肌细胞内失钾, 异位节律点自律性增强, 引起房性或室性心律失常。抑制房室传导, 造成房室传导阻滞。增加迷走神经张力, 抑制窦房结, 引起心动过缓。目前临床已普及维持量给药法, 基本摒弃负荷量给药法, 使治疗性中毒发生率显著减少。
2 .2 .1 一般服用地高辛治疗中出现中毒者①立即停药。②应用地高辛特异性抗体片段, 使地高辛失活。③抗心律失常: 苯妥英钠(IB 类) 能有效清除由洋地黄过量引起的延迟性后除极触发活性, 其几乎特指用于洋地黄中毒引起的室性和房性快速性心律失常。用法:100 mg 静脉缓慢推注, 每5 min 一次, 至心动过速终止, 后改口服0 .3 ~0 .6 g ,1 次/ d 。须选用大静脉, 保证药物不渗漏到静脉外; 阿托品和异丙基肾上腺素用于治疗缓慢性心律失常; 利多卡因( IB 类) 和普罗帕酮( IC 类) 用于治疗快速性室上速和室速。④ 电转复用于室颤, 低电功率, 伍用利多卡因、苯妥英钠, 禁用于室上速、室速。⑤ 低钾能加重强心甙的毒性, 如有低钾应补钾。⑥严重心动过缓应下临时心脏起搏。⑦血液灌流。
2 .2 .2 一次口服大剂量的强心甙急性中毒者按一般经口服中毒原则处理。应用强心甙特异性抗体是救治强心甙中毒心律失常理想的方法。有观察证明地高辛抗体片段能成功地治疗地高辛中毒, 其可迅速消除中毒症状, 有效终止致命性心律失常。另有报告150 例使用地高辛抗体片段患者, 其中89 % 患者的中毒表现完全消失,10 % 有显著改善, 无效者仅占1 % 。Rajapakse 报道强心甙中毒后尽快应用地高辛抗体片段能有效降低死亡率。地高辛特异性抗体片段用量、用法: 地高辛特异性抗体片段用量= 60 × 地高辛负荷, 地高辛负荷= 血浆地高辛质量浓度( ng/ mL) × 体质量( kg) ×0. 005 6 。如无法得到地高辛质量浓度, 可给以800 mg 的抗体片段治疗。地高辛抗体片段每小瓶40 mg , 用注射用水4 mL溶解, 然后加适量的盐水静脉滴注, 时间不少于30 min 。
2 .2 .3 血液净化适用于一次大剂量强心甙中毒的患者。

 


3 抗心律失常药物中毒致心律失常
治疗剂量的抗心律失常药物( AAD) 本身可以引起心律失常,AAD 中毒更会产生严重的心律失常, 这种新产生的心律失常和患者原有的心律失常混杂在一起, 难以鉴别。
3 .1 抗心律失常药物致心律失常
目前药物仍是快速性心律失常治疗的主要手段。AAD 广泛应用于临床。近年一系列试验 ( CAST-1) 表明, 恩卡尼、氟卡尼治疗组其心律失常致死率比安慰剂组增高3 倍。另有研究也发现Ⅲ类 AAD 有增加心律失常作用。因此AAD 致心律失常受到关注。治疗剂量的AAD 对心脏有双重作用, 既可抗心律失常, 又可以导致新的心律失常, 后者为潜在的致心律失常作用, 被认为是严重的不良( 或毒性) 反应, 其发生率在5% ~20 % , 平均10 % 左右。
3 .2 致心律失常机制
抗心律失常药物致心律失常作用的电生理机制有两类: 激动折返, 自律性异常。其他致心律失常的危险因素: 临床观察表明先存的心律失常越严重,AAD 致心律失常的可能性越大; 如果患者有左心室功能不全,AAD 致心律失常的可能性也增大。
3 .3 致心律失常的识别与量化检测
3 .3 .1 致心律失常识别 ( 1) 早搏数增加。 ( 2) 室性心动过速由用药前的非持续性变成用药后的持续性, 不易终止, 伴血流动力学不稳定。 ( 3) 出现难治性室速、室颤。 ( 4) 心律失常死亡。
3 .3 .2 致心律失常量化检查手段 ( 1) 动态心电图: 提示致心律失常, 如早搏次数增加10 倍; 室速形态变化、频率加快; QT 延长伴 TdP 。 ( 2) 电生理检查: 基础状态3 个早搏刺激诱发心律失常, 用药后两个早搏刺激即能诱发心律失常。 ( 3) 血药浓度监测: 若其偏高, 又有再发心律失常, 则提示致心律失常。
3 .4 致心律失常防治
( 1) 抗心律失常药物致心律失常多属于可预测性, 应根据病情轻重, 权衡利弊, 慎重选用AAD, 对有器质性心脏病、有左心功能不全、离子紊乱者更要严密观察。
( 2) 当出现药物致心律失常时, 应停用可疑的 AAD。
( 3) 有条件可做血药浓度监测, 可为经验治疗提供参考。
( 4) 抗心律失常药物致心律失常多发生在用药后最初几天, 奎尼丁曾经被广泛使用, “奎尼丁晕厥”常发生在用药的最初几天。有报道在28 例用AAD 后首次发生心室颤动的患者, 从治疗到出现症状的时间为3 d( 中位数) 。作者建议在用负荷量 AAD 时, 宜住院开始治疗。
( 5) 一次口服大剂量的AAD 急性中毒者, 按一般经口服中毒原则处理。心动过缓者可给予阿托品、异丙基肾上腺素, 必要时临时心脏起搏。可以考虑血液净化治疗。
4 其他药物中毒致心律失常
4 .1 中枢兴奋药中毒
中枢兴奋药主要包括苯丙胺、甲基苯丙胺( 冰毒) 、可卡因、摇头丸、咖啡因、麻黄碱等, 因有中枢兴奋作用而被一些追求刺激的人所滥用。中毒后可以产生多种快速性心律失常: 房早、房颤、室上性心动过速、多源性室早、室速、室颤等。治疗上除对中毒的一般处理外, 可应用β受体阻滞剂、利多卡因等处理心律失常, 大量药物中毒时可应用血液净化治疗。
4 .2 抗精神失常药中毒
抗精神失常药物因患者有精神心理问题而经常被大量服用以致发生中毒。其中三环类抗抑郁药( 阿密替林等) 、抗精神病药( 氯丙º等) 急性中毒后因抗胆碱作用、奎尼丁样膜抑制作用、受体阻滞作用会产生严重的心律失常, 包括窦性心动过速、 PR 及QT 间期延长、QRS 波群增宽、房室和室内传导阻滞、心动过缓、室上性心动过速、室性心律失常、尖端扭转室速、室颤。治疗上尖端扭转室速首选硫酸镁, 慎用异丙基肾上腺素, 禁用IA 类、IC 类抗心律失常药物, 如奎尼丁、普罗帕酮等。