科内会诊(疑难病例讨论)细则

作者:发布时间:2010/5/14 9:29:49

1.科内会诊,即全科会诊或全科查房,每周1次,固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊,由科主任或主任委托的教授或副教授主持,做好记录。
2.会诊病例的提出:
(1)带组主治医师或主治医师以上医师提出;
(2)组内疑难病例,经三级医师查房,诊断和治疗仍不明确;
(3)组内急、危、重病例,诊治不明确或治疗效果不好;
(4)外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式,另行制定“术前会诊制度实施细则”。
3.会诊前准备:
(1)经治医师准备病例资料,熟知患者病情,包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况,及时完成病程记录,各种化验检查单附于病历中;
(2)主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历,结合会诊目的查阅相关文献资料;
(3)其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。
4.会诊中
(1)管床经治医师汇报病历,内容包括:患者的病史、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题;
(2)管床主治医师、主治医师以上医师补充诊治情况;
(3)主持会诊者听取汇报,翻阅病历,带领参加会诊的各级医师进病房,与病人或家属沟通,进一步收集信息,详细查体, 查体过程中注意保护患者的隐私;
(4)会诊讨论由查房者主持,常采用先民主后集中形式,首先是管床各级医师发表自己的意见,然后其他组医师发表意见,最后,主持人总结分析,补充或更正诊断,提出进一步检查项目和治疗处置方案;
(5)全科会诊也兼有教学查房的功能,是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流的机会,应大胆发言讨论,提出问题,解决问题。
5. 会诊后
(1)经治医师认真书写会诊记录,真实完整地表达全科讨论情况;
(2)本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论,特殊检查及治疗征得知情同意,签字后方可实施;
(3)及时执行会诊确定的诊疗方案;
(4)会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况;
(5)科室建立全科会诊记录本,指定专人将每次全科会诊内容记录下来。