重视超声在严重创伤救治中的应用

作者:发布时间:2010/6/10 11:21:14

创伤是当今全世界普遍存在的人类健康问题[ 1] , 尤其是严重创伤的救治成为医学界面临的一个重大挑战。时间是影响严重创伤预后的关键因素, 这要求在伤后快速完成准确的评估, 尽快采取有效的救治措施, 从而能够在很大程度上减少死亡。超声检查简单、方便、准确、无辐射, 可以在床旁完成, 现代技术的进步也使超声设备更加便携, 功能和成像质量显著提高, 已经成为创伤救治中很好的评估手段。大量研究表明, 超声在创伤救治中具有更广的应用范围和更重要的价值[ 2] 。

1 超声在创伤救治中应用的发展

医用超声设备在20 世纪50 年代早期问世, 在 60 年代只有少数实验性的应用, 直到70 年代才逐渐用于临床多种疾病的诊断。超声在创伤中的应用始见于1971 年,Kristensen 等首次成功地应用超声诊断1 例腹腔积血。1976 年Asher 等使用超声诊断脾脏外伤, 并对损伤的程度进行分级。20 世纪80 年代起开始了超声在创伤中应用的系列研究, 最初是针对腹部钝性伤患者的检查, 被称为FAST 检查 (focused abdominal sonography for trauma) 。内容是检测左右上腹部、盆腔有无游离液体存在, 从而快速判断有无脏器损伤出血、决定是否需要急诊手术[ 3] 。此后FAST 检查进一步扩展到心包积液, 其含义也转变为“创伤的超声重点评估( focused assessment with sonography for trauma)”[ 4] 。20 世纪90 年代以来FAST 检查的内容继续发展, 增加了血胸、气胸、心脏以及气道等的评估[ 2] 。目前在欧美国家大部分的创伤中心里,FAST 检查已经取代诊断性腹腔灌洗而成为腹部创伤初步评估的首选方法, 并已经整合到美国外科医师学院( ACS) “高级创伤生命支持( ATLS) ”的培训课程中[ 5] 。

FAST 检查是超声在严重创伤救治中应用的典型。在通常情况下, 由负责创伤救治的临床医师完成, 其目的在于快速确定危及生命的情况, 如胸、腹腔和心包大量积血, 是超声有限制的重点应用, 并不要求进行全面复杂的检查[ 6] 。因而, 它与影像科医师完成的创伤超声检查有着很大的区别。当然, 影像科医师完全可以按照FAST 方案检查创伤患者, 有资质的创伤医师也可以进行更加复杂的超声检查。国外多个学术组织包括美国急诊医师学院 ( ACEP) 、美国急诊医学会( SAEM) 、ACS 都采取了一系列措施来推进临床医师掌握这项技术, 其中美国医用超声研究院( AIUM) 在2008 年发布专门的指南, 规范了FAST 检查的适应证、医师资质、医师职责、检查内容、记录、设备要求和质量控制等问题[ 7] 。

在国内创伤救治的实践中, 利用超声诊断胸、腹腔脏器的损伤已经得到普遍应用, 但绝大多数情况下需要影像科医师完成; 还有相当多医院未开展创伤的床旁超声检查; 有些医院的床旁检查只限于正常的工作时段; 即使提供24 h 床旁超声服务的医院, 也往往由于工作量大而无法随时满足临床救治的需求。笔者所在单位从2004 年起开展在严重创伤救治中临床医师应用超声的研究, 已取得很好的效果, 目前已成为常规的评估方法[ 8- 12] 。

2 超声能够加快严重创伤处理的进程

严重创伤需要尽早明确危及生命的损伤, 如张力性气胸、内脏出血、休克等, 从而有助于迅速做出关键的决策, 保证患者尽快接受确定性治疗。对于腹内出血者, 在急诊室滞留的时间每延长3 min , 死亡的风险就增加1%[ 13] 。与体格检查、X 线摄影、 CT 检查等手段相比, 超声检查快速、准确、无辐射, 并且可以根据需要反复进行床旁的检查, 因而对严重创伤具有重要价值。当超声检查由负责创伤救治的医师实施时, 可以被看作是体格检查的拓展, 能随时结合其它临床资料而立即改变治疗决策[ 14] 。 FAST 的字面含义就强调了“快速( fast) ”, 通过发现腹腔大量积血而立即做出手术决策, 从而缩短手术前时间、进而改善预后。对于血流动力学不稳定的伤员, 单纯扫查肝肾隐窝就可以快速诊断出 82 %~90 % 的大量腹腔积血者, 平均耗时只需19 s[ 15] 。Lee 等[ 16] 认为对于到达急诊室时有低血压而 FAST 结果阳性的伤员, 可以直接决定剖腹探查而无需CT 检查。在一项随机对照的研究中,FAST 的应用使术前时间缩短64 % 、CT 检查减少( 相对危险度 0 .16) 、住院时间缩短27 % 、并发症减少( 相对危险度0 .16) 、住院费用降低35 %[ 17] 。在现场急救和灾难救援中,FAST 能够帮助筛选优先救治和转运的伤员、选择最恰当的医院和合适的转运形式, 而超声检查所耗费的时间只需2 ~6 min[ 18] 。

3 超声在创伤救治中拥有广泛的用途

超声在严重创伤中应用的范围非常广泛, 包括用于快速评估的FAST、诊断胸腔积液和气胸、评估血流动力学、协助建立人工气道、监测颅脑功能、诊断骨折和软组织异物、引导有创操作等等。超声对创伤患者几乎能进行从头到脚的评估, 可以整合到 ATLS 的过程中[ 19] , 而且能够反复进行, 对严重创伤的动态评估具有重要价值。除了在急诊室, 也已经广泛地应用在ICU、手术室、现场急救和灾难救援中。Mazur 等[ 20] 报道在直升机转运过程中应用超声也能获得很好的检查质量和效果。

(1) FAST 检查。阳性结果具有很好的参考价值, 但阴性结果并不能排除腹内脏器损伤, 仍需要继续密切观察或进一步的CT 检查, 重复FAST 检查可以提高结果的准确性[ 21] 。2005 年的一项荟萃分析表明,FAST 的总体敏感性达到78 .9 % , 特异性为 99 .2 % ; 各项研究之间的敏感性由于对象和操作者的因素而有较大变异, 在患儿中偏低, 但特异性却一致地较高[ 22] 。

( 2) 诊断气胸。由于气体对超声波的阻挡效应, 传统观念一直认为超声无法用于含气脏器的检查, 也不可能诊断气胸。然而已有的研究表明, 利用壁层和脏层胸膜间超声征象的改变, 包括肺滑行 (lung sliding) 、慧尾征( comet tail artifact) 、肺点( lung point) , 可以对气胸做出定性和半定量的诊断[ 8] , 比常规X 线片具有更高的敏感性和准确性[ 23] 。

( 3) 心脏功能和血容量评估。通过检测下腔静脉的大小或者呼吸变异, 能快速对血容量做出评估。颈内静脉的检测比较方便, 也可以达到同样目的[ 10] 。心超检查包括经胸和经食道两种途径, 前者简单方便而适用于绝大部分患者, 以粗略的目测法就能迅速估计心脏的充盈程度和收缩能力。后者成像质量高, 适用于机械通气、肥胖等影响经胸检查质量者。详细的心超检查可以获得完整的血流动力学参数, 与肺动脉导管测得的指标具有很好的相关性[ 24] 。

( 4) 协助人工气道的建立。维护气道安全是创伤救治中首要的原则, 确定气管导管位置至关重要。超声平均只需17 s 就可以直接确认气管中的导管, 而胸部X 线片则要耗时14 min 。随后检查左胸的肺滑行或慧尾征, 能够排除食道插管或右侧支气管插管[ 2] 。进行经皮扩张气管切开前, 超声能够帮助选择合适的位置。

( 5) 颅脑功能监测。通过超声检测视神经鞘的大小, 可以无创地评估颅内高压, 与有创法的测定值有很好的相关性。目前认为预测颅内压大于20 mmHg( 1 mmHg = 0 .133 kPa) 的视神经鞘阈值为5 .7 ~6 .0 mm, 如果大于此值须引起临床医师警惕, 相应的敏感性和特异性达到了87 % ~95 % 和79 % ~ 100 %[ 25] 。

( 6) 引导血管通路建立。利用超声引导中心静脉、外周静脉、动脉穿刺置管能提高穿刺成功率, 减少并发症, 特别是对困难置管者尤其有帮助[ 9] 。国外甚至建议所有的中心静脉置管都应该在超声引导下完成。

( 7) 诊断骨折和引导骨折复位。超声能用于全身很多部位骨折的诊断, 包括四肢长骨、肋骨、胸骨、颅骨、颌面骨等, 并可以引导骨折的复位, 特别适合于儿童、孕妇等不适于射线暴露的人群, 以及院前和灾难现场急救时[ 26] 。

( 8) 诊断软组织异物。超声可以检测到包括X 线能够穿透的所有常见异物, 如玻璃、金属、石片、塑料、木刺等, 并能引导取出的操作, 减少出血和对周围组织的损伤[ 27] 。

4 超声能够减少创伤患者的放射线暴露

CT 在评估严重创伤中的作用越来越大, 但随之而来的是患者接受更多的射线暴露, 由此显著增加了癌症等并发症的风险, 正引起人们越来越多的关注[ 28] 。超声在很多方面能代替CT 和X 线摄片, 对某些病变的诊断甚至优于它们, 从而减少放射检查的数量和患者射线的暴露水平, 对孕妇和儿童更具有重要意义[ 29] 。例如床旁胸片在ICU 危重患者被广泛地使用, 机械通气者甚至需要每日常规拍摄, 用于判断肺部感染、诊断气胸和确定气管导管的位置等, 而这些几乎都可以使用超声来完成[ 30] 。

5 展望

综上所述, 超声在严重创伤的救治中具有广泛的应用范围, 尤其是从事创伤救治的医师开展超声检查更具有独特的价值, 能够对患者进行快速全面的评估, 引导做出关键的临床决策。虽然当今还面临着超声知识和技能获取困难、缺乏规范培训、资质认证、设备购买等诸多困难, 但国内已有少数单位开始这方面的有益尝试, 相信在大家的努力下一定会推进这项技术的普及。


稿件来源:中华急诊医学杂志